من طرف اقر انا الموقع ادناه /
المصري الجنسية وحامل جواز سفر / بطاقة شخصية رقم صادر من
بتاريخ المقيم حاليا في
باني
قد وكلت السيد / والحامل بطاقة شخصية /
عائلية رقم صادرةمن بتاريخ
والمقيم في العنوان التالي وذلك في اتخاذ كافة الاجراءات
اللازمة لاتمام طلاقي من زوجتي / بنت
السيدة / وله الحق في التوقيع نيابة عني
امام جميع الجهات في هذا الشان
وهذا توكيل مني بذلك
الاسم
التوقيع