من طرف السيد امين عام محكمة ........
مقدمه ........ ومهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ قسم ........ محافظة ........
الموضوع
استصدر الطالب امر الحجز التحفظى رقم ........ لسنة ........ بتاريخ ........ ضد السيد/ ........ و تم تنفيذه بتاريخ ..-..-.... و اعلن المحجوز عليه به بتاريخ ..-..-....
رجاء اعطائى شهادة تفيد عدم تقديم تظلم من هذا الامر لارفاقها بطلب استصدار امر الاداء.
ومستعد لدفع الرسم المقرر.
تحريرافى ..-..-....الطالب ........
مقدمه ........ ومهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ قسم ........ محافظة ........
الموضوع
استصدر الطالب امر الحجز التحفظى رقم ........ لسنة ........ بتاريخ ........ ضد السيد/ ........ و تم تنفيذه بتاريخ ..-..-.... و اعلن المحجوز عليه به بتاريخ ..-..-....
رجاء اعطائى شهادة تفيد عدم تقديم تظلم من هذا الامر لارفاقها بطلب استصدار امر الاداء.
ومستعد لدفع الرسم المقرر.
تحريرافى ..-..-....الطالب ........