من طرف أقر انا ........ بأننى قبضت أجرى كاملا عن مدة الحراسة و ذلك على النحو التالى : المدة من ..-..-.... الى ..-..-.... من ايرادات الاعيان وفقا للثابت بالدفاتر الخاصة بالمصروفات و قيمة الاجر عن هذه المدة مبلغ ........ فقط ........ جنيه المدة اللاحقة و هى تاريخ تحرير هذا الاقرار من السيد / ........ و قيمة الاجر عنها مبلغ ........ فقط ........جنيه , و يعتبر هذا تخالصا منى عن أجرى المستحق عن أعمال الحراسة بموجب عقد الحراسة المؤرخ ..-..-.... و المبرم فيما بين ........ , ........
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "