من طرف أقر انا ........ برفض الهبة الصادرة لى من السيد / ........ بموجب العقد الرسمى رقم ........ لسنة ........ توثيق ........ بتاريخ ..-..-.... دون حاجة لابداء أسباب لهذا الرفض , و له التصرف فى العقار محل العقد سالف الذكر و الكائن ........ فى أى وقت و قد اسقطت حقى فيه و ليس لى الرجوع فى ذلك .
و هذا اقرار منى برفض الهبة ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى برفض الهبة ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "