من طرف أقر أنا ........ بقبض باقى الثمن المنوه عنه بعقد البيع المبرم فيما بينى و بين السيد / ........ بتاريخ ..-..-.... و المتعلق بالعقار رقم ........ الكائن ........ و قدره ........ فقط ........جنيه , و بذلك يكون السيد المذكور قد قام بالوفاء لى بكامل الثمن , و هذه مخالصة نهائية بذلك .
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "