من طرف أقر انا ........ بأننى قبضت من السيد / ........ مبلغ ........ فقط ........ جنيه قيمة أجرى المقرر عن حفظى للوديعة وفقا لما تضمنه عقد الوديعة المبرم فيما بيننا بتاريخ ..-..-.... و يعتبر هذا تخالصا منى عن هذا الاجر .
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
