من طرف السيد رئيس لجنة المساعدة القضائية بمحكمة ........ الابتدائية ........
مقدمه ........ و مهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ و محله المختار مكتب الاستاذ ........ المحامى الكائن ........
ضد
السيد / ........ و مهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........
الموضوع
بتاريخ ..-..-.... تسبب المقدم ضده باهماله ورعونته فى موت نجل الطالب الطفل ........ و تحرر عن ذلك محضر الجنحة رقم ........ لسنة ........ جنح ........ضد المذكور و أمرت النيابة العامة بتقديمه للمحاكمة الجنائية بتهمة القتل الخطأ , و بجلسة ..-..-.... قضت المحكمة الجنائية بادانة المقدم ضده و قد أصبح الحكم نهائيا , و لما كان الطالب قد حاق به ضرر مادى و أدبى من جراء الحادث الذى ثبت يقينا فى حق المذكور بموجب الحكم الجنائى النهائى المشار اليه , و من ثم يكون الخطأ التقصيرى ثابتا و أدى الى الاضرار بالطالب و قد توافرت علاقة السببية ما بين الخطأ و ذاك الضرر مما يحق معه للطالب رفع دعوى تعويض عن هذا الضرر .
و لما كان الطالب عاجزا عن دفع كل الرسوم القضائية اذ أنه يعمل ........ و يكاد دخله يفى بقوته و قوت أسرته المكونة من ........ و كان يشترط لهذا الاعفاء السابق على رفع الدعوى احتمال كسبها حسبما نصت عليه الفقرة الثانية من المادة 23 من قانون الرسوم القضائية رقم 90 لسنة 1944 المعدل , و هو الامر المتوافر لثبوت الخطأ على نحو ما تقدم و تحقق الضرر بوفاة نجل الطالب و توافر علاقة السببية ما بينهما .
و اذ يحدد الطالب التعويض الجابر لهذا الضرر بمبلغ ........ جنية و هو ما يتطلب رسوما قضائية لا قبل له بها , و مرفق حافظة متضمنة المستندات المؤيدة لطلب المعافاة و هى عبارة عن صورة رسمية من الحكم الجنائى سالف البيان و صورة من بطاقة الطالب العائلية و شهادة بدخله الشهرى .
بناء عليه
يلتمس الطالب تحديد أقرب جلسة لنظر هذا الطلب و اصدار القرار باعفاء الطالب من رسوم الدعوى التى تقام منه ضد السيد/ ........ لتسبب الاخير فى موت نجل الطالب بتاريخ ..-..-.... وفقا لما أثبته الحكم الجنائى رقم ........ لسنة ..-..-.... و انتداب الاستاذ ........ المحامى لرفع الدعوى و مباشرتها .
تحريرا فى ..-..-.... الطالب ........
مقدمه ........ و مهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ و محله المختار مكتب الاستاذ ........ المحامى الكائن ........
ضد
السيد / ........ و مهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........
الموضوع
بتاريخ ..-..-.... تسبب المقدم ضده باهماله ورعونته فى موت نجل الطالب الطفل ........ و تحرر عن ذلك محضر الجنحة رقم ........ لسنة ........ جنح ........ضد المذكور و أمرت النيابة العامة بتقديمه للمحاكمة الجنائية بتهمة القتل الخطأ , و بجلسة ..-..-.... قضت المحكمة الجنائية بادانة المقدم ضده و قد أصبح الحكم نهائيا , و لما كان الطالب قد حاق به ضرر مادى و أدبى من جراء الحادث الذى ثبت يقينا فى حق المذكور بموجب الحكم الجنائى النهائى المشار اليه , و من ثم يكون الخطأ التقصيرى ثابتا و أدى الى الاضرار بالطالب و قد توافرت علاقة السببية ما بين الخطأ و ذاك الضرر مما يحق معه للطالب رفع دعوى تعويض عن هذا الضرر .
و لما كان الطالب عاجزا عن دفع كل الرسوم القضائية اذ أنه يعمل ........ و يكاد دخله يفى بقوته و قوت أسرته المكونة من ........ و كان يشترط لهذا الاعفاء السابق على رفع الدعوى احتمال كسبها حسبما نصت عليه الفقرة الثانية من المادة 23 من قانون الرسوم القضائية رقم 90 لسنة 1944 المعدل , و هو الامر المتوافر لثبوت الخطأ على نحو ما تقدم و تحقق الضرر بوفاة نجل الطالب و توافر علاقة السببية ما بينهما .
و اذ يحدد الطالب التعويض الجابر لهذا الضرر بمبلغ ........ جنية و هو ما يتطلب رسوما قضائية لا قبل له بها , و مرفق حافظة متضمنة المستندات المؤيدة لطلب المعافاة و هى عبارة عن صورة رسمية من الحكم الجنائى سالف البيان و صورة من بطاقة الطالب العائلية و شهادة بدخله الشهرى .
بناء عليه
يلتمس الطالب تحديد أقرب جلسة لنظر هذا الطلب و اصدار القرار باعفاء الطالب من رسوم الدعوى التى تقام منه ضد السيد/ ........ لتسبب الاخير فى موت نجل الطالب بتاريخ ..-..-.... وفقا لما أثبته الحكم الجنائى رقم ........ لسنة ..-..-.... و انتداب الاستاذ ........ المحامى لرفع الدعوى و مباشرتها .
تحريرا فى ..-..-.... الطالب ........