من طرف أقر انا ........ بأننى قبضت مبلغ ........ فقط ........ جنيه من السيد / ........ قيمة ما أنفقته على ........ أثناء تنفيذى لعقد الوكالة الصادر منه لى بتاريخ ..-..-.... و الموثق بمكتب ........ تحت رقم ........ و هذه مخالصة بذلك حتى تاريخ تحرير هذا الاقرار .
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "