من طرف فان كان القرض مضمونا برهن منقول مادى , فيحرر الدين الراهن الاقرار التالى :
أقر انا ........ بأننى قد تسلمت ........ من السيد / ........ و الذى كان قد ارتهنه منى رهنا حيازيا بموجب العقد المبرم فيما بيننا بتاريخ ..-..-.... ضمانا للوفاء له بمبلغ ........ فقط ........ جنيه و قد تم الوفاء به كاملا مع الفوائد المستحقة و لا توجد لى ثمة ملاحظات على حالة ........ و ليس لى الرجوع على المرتهن بأى شئ يتعلق بذلك .
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
أقر انا ........ بأننى قد تسلمت ........ من السيد / ........ و الذى كان قد ارتهنه منى رهنا حيازيا بموجب العقد المبرم فيما بيننا بتاريخ ..-..-.... ضمانا للوفاء له بمبلغ ........ فقط ........ جنيه و قد تم الوفاء به كاملا مع الفوائد المستحقة و لا توجد لى ثمة ملاحظات على حالة ........ و ليس لى الرجوع على المرتهن بأى شئ يتعلق بذلك .
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "