من طرف أقر أنا ........ بأننى أقبل الوكالة التى قد تصدر لى من السيد / ........ للقيام ب ........ و يعتبر هذا الوعد قائما لمدة أقصاها يوم ..-..-.... بحيث ان انقضت دون توثيق سند الوكالة يعتبر هذا الوعد لا غيا ما لم أر قبوله , على أن يكون أجرى مبلغا نقديا قدره ........ فقط ........ جنيه يستحق كاملا عند تقويم سند الوكالة و فى حالة الاخلال بهذا الالتزام يكون من حقى رفض الوكالة و لا أكون مسئولا عن عدم قيامى بهذه الاعمال .
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
