من طرف أقر انا ........ بقبول فسخ عقد الايجار المبرم فيما بينى و بين المؤجر السيد / ........ اذا رد لى مبلغ و قدره ........ فقط ........جنيه الذى أنفقته على الانشاءات التى أقمتها بالعين المؤجرة و المتمثلة فى ........ على أن يتم ذلك خلال أجل غايته يوم ..-..-.... بحيث اذا انقضى هذا الاجل دون رد المبلغ سالف البيان يعتبر هذا الوعد كأن لم يكن .
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
