من طرف أقر انا ........ بأننى قد تسلمت ........ اليوم من المودع السيد / ........ و كانت بحالة جيدة و صالحة تماما للغرض المعدة من أجله و أتعهد بالمحافظة عليها و ردها وفقا لما تضمنه عقد الوديعة المبرم بيننا بتاريخ ..-..-....
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
