من طرف مقدمة من ........ بصفته ........ الى ادارة التفتيش البحرى للتأشير بموجبها فى سجل قيد السفينة بمحتوياتها و كذلك على شهادة التسجيل بحصول القيد , وفقا للبيانات التالية :
أولا : البيانات المتعلقة بالدائن : تم الرهن لصالح الدائن السيد / ........ الجنسية ........ مهنته ........ مقيم ........ و محله المختار ........
ثانيا : البيانات المتعلقة بالمدين : المدين الراهن هو السيد / ........ الجنسية ........ مهنته ........ مقيم ........
ثالثا : البيانات المتعلقة بتاريخ العقد المنشئ للدين و نوعه : أبرم عقد القرض المنشئ للدين المضمون بالرهن بتاريخ ..-..-....
رابعا : البيانات المتعلقة بمقدار الدين الاصلى المبين بعقد القرض :
أصل الدين المبين بعقد القرض هو مبلغ ........ فقط ........ جنيها.
خامسا : البيانات المتعلقة بالشروط الخاصة بالفوائد و الوفاء : تم القرض بفائدة اتفاقية نسبتها ........% تدفع سنويا حتى اليوم الثالث من تاريخ استحقاقها و الا احتسب عليها فائدة بسعر 7 % من يوم استحقاقها و حتى الوفاء بها . أما أصل الدين و المصروفات فيستحق فى يوم ..-..-.... و يتم الوفاء بموطن الدائن المرتهن و فى حالة عدم الوفاء يكون له البدء فى اتخاذ اجراءات نزع الملكية بعد التنبيه بالوفاء .
سادسا : البيانات المتعلقة بالسفينة المرهونة : محل الرهن هو السفينة ........
أولا : البيانات المتعلقة بالدائن : تم الرهن لصالح الدائن السيد / ........ الجنسية ........ مهنته ........ مقيم ........ و محله المختار ........
ثانيا : البيانات المتعلقة بالمدين : المدين الراهن هو السيد / ........ الجنسية ........ مهنته ........ مقيم ........
ثالثا : البيانات المتعلقة بتاريخ العقد المنشئ للدين و نوعه : أبرم عقد القرض المنشئ للدين المضمون بالرهن بتاريخ ..-..-....
رابعا : البيانات المتعلقة بمقدار الدين الاصلى المبين بعقد القرض :
أصل الدين المبين بعقد القرض هو مبلغ ........ فقط ........ جنيها.
خامسا : البيانات المتعلقة بالشروط الخاصة بالفوائد و الوفاء : تم القرض بفائدة اتفاقية نسبتها ........% تدفع سنويا حتى اليوم الثالث من تاريخ استحقاقها و الا احتسب عليها فائدة بسعر 7 % من يوم استحقاقها و حتى الوفاء بها . أما أصل الدين و المصروفات فيستحق فى يوم ..-..-.... و يتم الوفاء بموطن الدائن المرتهن و فى حالة عدم الوفاء يكون له البدء فى اتخاذ اجراءات نزع الملكية بعد التنبيه بالوفاء .
سادسا : البيانات المتعلقة بالسفينة المرهونة : محل الرهن هو السفينة ........
