من طرف السيد / ........ مالك السفينة ........ بمقرها الكائن ........
بتاريخ ..-..-.... واثناء دخول السفينة ........ الى رصيف ........ بميناء
........ للتراكى اصطدمت بالصندل رقم ........ المملوك للسيد/ ........
والمتركى بذات الرصيف , ونتج عن ذلك تلفيات جسيمة به عبارة عن ........
وتحرر ذلك المحضر رقم ........ لسنة ........ ادارى الميناء .
ونبادر بالاحتجاج لديكم محملين اياكم المسئولية الناتجه عن الاضرار التى حاقت بموكلنا .
الاسكندرية فى ..-..-.... المالك ........
بتاريخ ..-..-.... واثناء دخول السفينة ........ الى رصيف ........ بميناء
........ للتراكى اصطدمت بالصندل رقم ........ المملوك للسيد/ ........
والمتركى بذات الرصيف , ونتج عن ذلك تلفيات جسيمة به عبارة عن ........
وتحرر ذلك المحضر رقم ........ لسنة ........ ادارى الميناء .
ونبادر بالاحتجاج لديكم محملين اياكم المسئولية الناتجه عن الاضرار التى حاقت بموكلنا .
الاسكندرية فى ..-..-.... المالك ........