من طرف أقر انا ........ بأننى قد قمت باسترداد كافة المصاريف التى أنفقها على أعمال الحراسة من أصحاب الاعيان ........ أو من السيد / ........ و قدرها ........ فقط ........جنيه وفقا للمستندات المقدمة و المتعلقة بها , و يعتبر هذا مخالصة نهائية عن هذا المبلغ و ليس لى المطالبة بشئ آخر يتعلق بالمصاريف .
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "