من طرف أقر انا ........ بأننى قبضت من السيد / ........ مبلغ ........ فقط ........جنيه بتاريخ ..-..-.... و هو اليوم المحدد للوفاء به بعقد القرض و بذلك يكون القرض قد انقضى بالوفاء .
و هذه مخالصة بذلك .
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذه مخالصة بذلك .
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "