من طرف أقر انا ........ بأننى تسلمت بتاريخ اليوم من السيد ........ محل عقد العارية المبرم فيما بيننا بتاريخ ..-..-.... و هو بحالة جيدة و صالحا للغرض الذى أبرم عقد العارية من أجله و لا توجد أية ملاحظات تتعلق بذلك و أصبحت مسئولا من اليوم باعتبارى حارسا عليه وفقا للأحكام المقررة فى شأن الحراسة على الاشياء و أتعهد برده فى ..-..-.... وفقا لما تضمنه العقد سالف البيان .
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "