من طرف أقر انا ........ بأننى قد تسلمت ........ اليوم من المقرض السيد / ........ تنفيذا لالتزامه بالتسليم بموجب عقد القرض المبرم فيما بيننا بتاريخ ..-..-....
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "