من طرف أقر انا ........ بأننى لا أرغب فى الاستمرار فى أعمال الوكالة التى أناطها بى السيد / ........ بموجب عقد الوكالة الموثق بمكتب ........ تحت رقم ........ بتاريخ ..-..-.... و قد أخطرته بذلك اليوم على أن ينفذ التنحى اعتبارا من ..-..-....
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "