من طرف أقر انا ........ بأن الكفيل السيد / ........ قد قام بالوفاء لى مباشرة بمبلغ ........ فقط ........ جنيه الذى كفله بموجب عقد القرض المبرم بتاريخ ..-..-.... فيما بينى و بين السيد / ........ و كفيله الذى قام بالوفاء على النحو المتقدم , و يعتبر هذا اثباتا لهذا الوفاء و قد سلمت للكفيل عقد القرض مؤشرا عليه منى و بتوقيعى بما يدل على وفائه لى بمبلغ القرض , و ذلك للرجوع به على المدين و أقر بحلوله محلى فى ذلك .
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
