من طرف أقر أنا ........ بطاقة عائلية رقم ........ بتاريخ ..-..-.... سجل مدنى ........ بأننى قبضت مبلغ ........
فقط ........جنيها من السيد / ........ بصفته كفيلا لالتزام السيد / ........ المدين بموجب العقد المبرم فيما بينى و بين الاخير بتاريخ ..-..-.... و قد انقضى هذا الالتزام بالوفاء الكامل , و تسلم السيد / ........ الكفيل جميع مستندات الدين , و له اتخاذ ما يراه بصددها .
و هذه مخالصة منى بذلك , " المقر "
فقط ........جنيها من السيد / ........ بصفته كفيلا لالتزام السيد / ........ المدين بموجب العقد المبرم فيما بينى و بين الاخير بتاريخ ..-..-.... و قد انقضى هذا الالتزام بالوفاء الكامل , و تسلم السيد / ........ الكفيل جميع مستندات الدين , و له اتخاذ ما يراه بصددها .
و هذه مخالصة منى بذلك , " المقر "
