من طرف السيد رئيس مكتب توثيق ........
مقدمه ........ و مهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........
رجاء اعطائى شهادة من واقع دفاتر اثبات التاريخ متضمنة حصول اثبات تاريخ المحرر العرفى المتضمن ........و المدرج بدفتر اثبات التاريخ تحت رقم ........لسنة ........ .
و مستعد لسداد الرسم المقرر .
تحريرا فى ..-..-.... الطالب ........
مقدمه ........ و مهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........
رجاء اعطائى شهادة من واقع دفاتر اثبات التاريخ متضمنة حصول اثبات تاريخ المحرر العرفى المتضمن ........و المدرج بدفتر اثبات التاريخ تحت رقم ........لسنة ........ .
و مستعد لسداد الرسم المقرر .
تحريرا فى ..-..-.... الطالب ........