من طرف أقر أنا ........ بأننى قد استرددت اليوم ........ بعد أن رده لى المستعير السيد / ........ تنفيذا لالتزامه بالرد الذى تضمنه عقد العارية المبرم بيننا بتاريخ ..-..-.... بالحالة التى كان عليها عند انتهاء العارية و بدون اى اخلال منه بالتزامه بالمحافظة و لا توجد لى أية ملاحظات على حالة الشئ و لم يطرأ عليه الا ما تطلبه الاستعمال العادى و المألوف , و ليس لى بعد ذلك الادعاء بما يناقض ما تضمنه هذا الاقرار الذى يعد اسقاطا لأية مسئولية تترتب على عقد العارية .
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "