من طرف أقر انا ........ بأننى أذنت بموجب هذا للسيد / ........ بالتنازل للغير عن استعمال ........ و المسلم له كعارية استعمال بموجب العقد المبرم فيما بيننا بتاريخ ..-..-.... على أن يكون ذلك لمدة ........ و بشرط استعمال العارية فى ذات الغرض المخصصة له و بما لا يضر بها على أى قدر و الا كان المستعير الاول السيد / ........ مسئول مسئولية كاملة عن ذلك و يكون لى الحق فى الرجوع عليه وحده بما قد ينالنا من ضرر وفقا لبنود العقد المشار اليه .
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "