من طرف أقر انا ........ بموافقتى على قيام السيد / ........ باجراء تعديلات بالعين المؤجرة منى له بموجب عقد الايجار المؤرخ ..-..-.... و الكائنة بالعقار رقم ........ تنظيم شارع ........ قسم ........ محافظة ........ على أن تقتصر هذه التعديلات على ........ و ليس له اجراء غيرها على أن تتم على أسس فنية سليمة و بمعرفة أحد المهندسين المختصين , و يكون المستأجر السيد / ........ مسئولا عن كافة الأضرار التى تلحق بالعقار بسبب هذه التعديلات فى أى وقت .
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "