من طرف أقر انا ........ بأننى تسلمت بتاريخ اليوم الاعيان محل الحراسة و الموضحة حدودا و معالما بعقد الحراسة المبرم فى ..-..-.... و هى ........ , ........ و حالتها وقت استلامى لها ........ و أتعهد بادارتها و استغلالها وفقا لما تضمنه سند تعينى و ما توجبه نصوص القانون المتعلقة بذلك ,,.
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "