من طرف أقر انا ........ بأن السيد / ........ قد أخطرنى بتاريخ اليوم برفع دعوى من السيد / ........ باستحقاق الاخير للعقار المبيع و قد تحدد لها جلسة ..-..-.... وفقا لما تضمنه الاعلان المسلم للمشترى سالف الذكر , و يكون له كافة الحقوق التى يرتبها القانون على اخطارى بدعوى الاستحقاق و كذلك التزامى بالضمان حسبما ينص عليه عقد البيع المبرم فيما بينى و بينه بتاريخ ..-..-.... متعلقا بالعقار المبيع رقم ........ الكائن ........
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "