من طرف أقر انا ........ بأننى قبضت مبلغ ........ فقط ........ جنيه من السيد ........ كمقدم أجرى المقدر بمبلغ ........ فقط ........ جنيه بموجب العقد المبرم بيننا بتاريخ ..-..-.... و الخاص بوضع تصميم و عمل مقايسة للبناء المنوه عنه به , و يعتبر هذا مخالصة بهذا المبلغ و أظل خاضعا فى شأنه بأحكام العقد المشار اليه .
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "