من طرف أقر انا ........ بأنه قد تمت تصفية حساب المقاولة المبرمة فيما بينى و بين السيد / ........ بموجب العقد المؤرخ ..-..-.... و قد تبين ان المبلغ المتبقى لى بعد انجاز جميع الاعمال المتعاقد عليها يبلغ ........ فقط ........جنيه , و قد قام رب العمل السيد / ........ بدفع هذا المبلغ كاملا لى نقدا وقت تحرير هذا الاقرار , و بذلك يكون الوفاء بأجر المقاولة قد تم وفقا للعقد المشار اليه , و يعتبر هذا مخالصة بذلك و ليس لى الرجوع بعد ذلك بشئ عليه .
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا ..-..-....
" المقر "