من طرف أقر أنا ........ بأننى قابل لمد أجل الوفاء المحدد بالعقد المبرم فيما بينى و بين السيد / ........ بتاريخ ..-..-.... و المتضمن التزام الأخير بالوفاء لى بمبلغ القرض و قدره ........ فقط ........ جنيه فى يوم ..-..-.... بجعل تاريخ الوفاء يوم ..-..-.... و يعتبر هذا التاريخ آخر مهلة للوفاء .
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "