من طرف أقر انا ........ بأن السيد / ........ قد كفل المدين السيد / ........ فى مبلغ ........ فقط ........جنيه بموجب عقد القرض المبرم فيما بيننا بتاريخ ..-..-.... و أقر بأننى أبرأته من هذه الكفالة و يعتبر هذا اسقاطا لحقى قبله المترتب على التزامه الذى تضمنه العقد المشار اليه و ليس لى الرجوع فيما اسقطت حقى فيه بمطالبة الكفيل بالدين اذا حل أجل استحقاقه دون القيام المدين بالوفاء به .
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "