من طرف اقر أنا ........ بأننى تسلمت اليوم ........ من السيد / ........ و كانت حالتها جيدة و ليست لى ثمة ملاحظات على ذلك و قد قام الاخير بتنفيذ التزامه بالحفظ على نحو ما تضمنه عقد الوديعة و لا يحق من بعد الرجوع عليه بشئ يتعلق بهذا الالتزام .
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "