من طرف أقر انا ........ بأننى قبضت من السيد / ........ مبلغ ........ فقط ........جنيه قيمة المصروفات التى أنفقتها على ........ و كانت أوجه الاتفاق تتمثل فى ........ و ذلك وفقا للمستندات المتعلقة بهذه المصروفات و المسلمة للمودع , و يعتبر ذلك تخالصا عنها .
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "