من طرف أقر انا ........ بأننى قبضت اليوم من السيد / ........ مبلغا و قدره ........ فقط ........جنيه قيمة الاجر المستحق لى فى ذمته مقابل قيامى بالاعمال التى تضمنتها سند الوكالة الصادر منه لى و الموثق بمكتب توثيق ........ تحت رقم ........ بتاريخ ..-..-.... و يعتبر هذا مخالصة بهذا الاجر , مع استمرار التزامى بالقيام بهذه الاعمال على خير وجه و وفقا لما هو مقرر قانونا و عرفا فى هذا الصدد .
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "